Quando solicitar um hemograma?

Vale a pena refletir sobre a importância de uma avaliação médica correta antes de solicitar um hemograma. Isso porque, se pararmos para pensar, o hemograma é uma extensão do exame físico do paciente, alcançando a situação das células microscópicas na investigação médica.

Entretanto, existem inúmeras doenças que cursam com hemograma “normal”, extremamente prevalentes, a saber:

• aterosclerose, hipertensão e diabetes;
• doenças virais leves, em especial na fase de viremia;
• doenças neuropsiquiátricas;
• doenças degenerativas;
• lesões músculo esqueléticas.

Porém, centenas de outras doenças — em especial doenças graves, crônicas, inflamatórias, autoimunes, neoplásicas ou infecciosas, doenças do próprio sangue —, podem mostrar desde uma simples anemia (anemia ou é doença do sangue ou mais comumente doença sistêmica), a hemogramas extremamente floridos ou exóticos.

Mais uma vez, destacamos as alterações encontradas no paciente com os valores de referência e fazemos os diagnósticos diferenciais do hemograma em confronto com a clínica do paciente.

Essa prática, no entanto, exige um treinamento adequado da análise e raciocínio do hemograma, uma vez que a literatura da hematologia, e também do próprio hemograma, na prática afasta a maioria dos aprendizes do sangue e suas doenças.

As doenças são infinitas e a nomenclatura assusta os estudantes, infelizmente. O resultado, é bloqueio de raciocínio e subsequente atraso ou erro diagnóstico. E os prejuízos são incalculáveis.

Portanto, usamos o hemograma como avaliador de saúde, sendo o exame mais acessível da prática médica e o estímulo à prática de sua correta interpretação, deve ser encorajado. 

É preciso aprender a ouvir a voz do sangue. O que o sangue diz? A resposta está no hemograma.

Quais os motivos para solicitar um hemograma?

Sempre na avaliação de saúde, bem como na pesquisa por doenças. É o exame mais solicitado na medicina, e consequentemente, interpretado.

Lembrando que hemograma normal não exclui doenças e um hemograma alterado pode ser condizente com normalidade, por exemplo, na leucocitose fisiológica da gestação ou após exercício físico intenso.

No outro extremo, hemogramas alterados com sintomas ou não podem ser altamente sugestivos de doenças específicas, como uma leucemia aguda (tríade de anemia, plaquetopenia e leucopenia/neutropenia caracterizando a falência da medula óssea, e em 98% das vezes leucocitose importante compostas por células tumorais imaturas em abundância, chamadas de blastos), ou inespecífico.

Porém, com pistas importantes sobre a doença criminosa, guiando toda a investigação complementar e deixando claro os impactos dessa doença no organismo, orientando condutas pertinentes (antibiótico, transfusão, mielograma, exame de imagem), que são talvez mais importantes que o diagnóstico em si, já que os pacientes caem nas emergências, na UTI, no ambulatório e muitas vezes no laboratório, por não hematologistas.

É muito frequente, e altamente importante, a comunicação dos bioquímicos, que muitas vezes são os primeiros a verem literalmente as doenças antes dos médicos, agilizando e melhorando condutas.

Na leucemia aguda por exemplo, sendo de suma importância para o sucesso terapêutico, a leucemia aguda é uma emergência médica.

Nós precisamos que os médicos saibam mais sobre o hemograma, é uma questão de saúde pública. Salva vidas.

Quais as vantagens do exame?

É barato, amplamente acessível (exame mais solicitado na prática médica), grande capacidade de revelar doenças sistêmicas com resposta no sangue, doenças hematológicas.

Ou seja, tem valor diagnóstico e também prognóstico. Além disso, sua análise evolutiva pode revelar mais complicações da doença, apontando melhora clínica e laboratorial.

É fundamental, no exercício das medicinas de urgência e emergência, ambulatorial, cirúrgica, materno infantil, oncológica e transfusional. Não mudou sua interpretação ao longo das décadas nem vai mudar nas próximas. Ainda precisa do raciocínio do médico para condução correta do caso.

Se está gostando do tema, aproveite e descubra tudo o que precisa saber para interpretar um hemograma adequadamente.

O hemograma está para a hematologia e para a medicina em geral, assim como o eletrocardiograma está para a cardiologia. Jamais será excluído da triagem médica, apesar dos inúmeros avanços da ciência.

Mas existe uma cilada, se você consegue interpretar corretamente um hemograma, parabéns você está na frente da maioria dos médicos e suas chances de conduzir seus casos com segurança só vai aumentar com estudo, conhecimento e experiência de vida.

Então, se você trava diante do hemograma e enxerga um bloqueio de raciocínio, eu tenho uma sugestão:

Pare e estude hemograma. Entre para os grupos de médicos e profissionais que realizam um verdadeiro entendimento das diversas situações clínicas. Saia do risco de atrasar ou cometer erros diagnósticos e terapêuticos. Salve seu paciente se der, tome condutas baseadas em evidência e realize uma medicina saudável e estimulante.  

Quais profissionais podem solicitar hemograma?

Em geral o hemograma é solicitado por médicos nas diversas esferas de atendimento: emergência, ambulatório, terapia intensiva, centro cirúrgico.

Mas outras áreas da medicina como enfermagem, nutrição ou odontologia podem e devem lançar mão desse exame. É comum recebermos encaminhamentos de dentistas após sangramento dentário na suspeita de coagulopatia ou após infecção de evolução atípica, com hemograma e outros exames.

Mas não podemos esquecer que a maioria dos diagnósticos são médicos, bem como suas condutas frente a um hemograma alterado como transfusão ou antibiótico de uso hospitalar.

Portanto, o hemograma é uma poderosíssima arma médica de rastreamento, diagnóstico, orientações, condutas, prognóstico e acompanhamento médico e profissional diverso.

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Imagine uma mulher jovem com hemograma revelando anemia e microcitose (VCM < 80 fL), sendo avaliada por uma nutricionista que faz perguntas importantes sobre sua dieta, hábitos e fluxo menstrual e faz orientações e ajustes, e referência para avaliação médica ou ginecológica.

Ela pode ter esse diagnóstico de anemia ferropriva tranquilamente e ela mesma pode ter critério de avaliação em três meses por exemplo, sendo fundamental o hemograma.

Também é extremamente importante que se saiba que se esse mesmo hemograma for de homem, é estar diante de doença até mesmo câncer e deve ter sua avaliação com prioridade por médico clínico ou mesmo hematologista.

Ao que devemos ter atenção na coleta?

Não bastasse a complexidade do sangue e suas doenças, alguns fatores extrínsecos ao sangue podem interferir na sua interpretação. São elas:

• coleta traumática: coleta difícil pode coagular o sangue, alterando vários resultados e inclusive consumo de plaquetas com plaquetopenia, hemólise;
• coleta de acesso venoso: diluição com soro, ou heparina;
• troca de amostra entre pacientes;
• demora em colocar o sangue no tubo com anticoagulante com formação de coágulos;
• demora na análise de amostra: após 3h em temperatura ambiente pode haver hemólise, em geladeira podemos preservar esse sangue por mais algumas horas, não mais que 12h;
• erro de digitação ou de nomes pelo laboratório;
• ausência de revisão microscópica ou revisão inadequada, ou seja, apenas resultado automático;

Lipemia e icterícia, por deixarem o plasma mais escuro, podem causar um erro de aferição e dosagem da hemoglobina pela máquina do hemograma, podendo estar associado a falsos valores normais ou aumentado de Hemoglobina e hematócrito.

O laboratório enxergando a coloração do plasma nessas situações pode solicitar nova amostra ou contatar o médico responsável.

Hemograma exige confiança do laboratório e do médico

EM RESUMO, o hemograma exige a confiança do laboratório e do médico que vai interpretá-lo, sendo fundamental a correlação clínica, suspeita de erros ou discrepâncias.

E, se necessário, nova coleta, muitas vezes demandadas do próprio laboratório. O exame mais acessível na prática médica é EXAMINADOR DEPENDENTE E INTERPRETADOR DEPENDENTE.

Quais as possíveis interferências no resultado?

A) erros de coleta e análise (extrínseco ao paciente);

B) condições fisiológicas: 

• sexo;

Isso porque os valores de eritrócitos, hemoglobina e hematócritos, diferem do homem para a mulher. Além do mais, a abordagem é totalmente diferente Anemia em homens é sempre um estado patológico que deve ter sua investigação para ferropriva e pesquisa de câncer de Trato gastrointestinal priorizada.

Já nas mulheres, a anemia na maioria das vezes, tem causa na deficiência ferro por balanço negativo ingesta/perda menstrual. Claro que se a mulher está na menopausa, o raciocínio se assemelha aos dos homens em qualquer fase da vida.

• idade;

Prematuro, recém nascido, lactente, criança, adolescente, adulto, idoso. Lembrando que o hemograma sempre terá o valor de referência impresso para comparação valor achado, valores normais (comparar o valores: jogo os 7 erros).

• raça;

Raça branca tem mais leucócitos que a raça negra.

• exercício físico;

Colher o sangue após 15 min de esteira na capacidade máxima vai muito provavelmente revelar leucocitose neutrofílica e você não está infectado, muito menos doente.

Acontece que durante o esforço, o aumento fisiológico de pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória e temperatura, o que chamamos de condições hiperdinâmicas, e aumentam hormônios contra reguladores que misturam bem mais muitos leucócitos que em condições de repouso. Assim, caminham mais na periferia do vaso e o plasma e as hemácias mais no centro, fluxo laminar. Se for repetido 1 hora depois, o sangue do paciente estará normal.

Já a maratona, por se tratar de um esporte extenuante 5-6 h de prova, pode causar hemólise por trauma mecânico das hemácias na circulação do pé, hemoglobinúria da marcha).

• alimentação muito gordurosa (lipemia);

• gestação;

Anemia e plaquetopenia diluicional, leucocitose fisiológica) periparto (leucocitose neutrofílica por involução e reparo tecidual uterino). 

• hipertermia (sangue mais misturado, causando leucocitose). 

• hiperesplenismo;

Sequestra células do sangue, causando pancitopenia. Esplenectomia.

C) condições patológicas:

São infinitas as doenças e estados patológicos que podem alterar o hemograma: febre, bacteremia, hormônios contra reguladores, choque, hemorragia aguda, descompensação hemodinâmica, crise hipertensiva grave, reações imunológicas (alergia, hipersensibilidade), crises convulsivas, pós operatório, complicações anestésicas, doenças cardíacas e vasculares, infecção, doenças inflamatórias ou autoimune, doenças pulmonares crônicas, doenças metabólicas, doenças congênitas, deficiências enzimáticas, deficiência nutricional (ferro, vitamina B12 e ácido fólico), mutações genéticas, isquemia e infartos diversos (infarto agudo do miocárdio ou AVE isquêmico, embolia pulmonar), neoplasias,  trauma, queimadura, esmagamentos, rabdomiólise, envenenamentos, uso de medicamentos (hemólise, ataque autoimune, supressão medular), intoxicação por drogas diversas (especialmente simpaticomiméticas), crise tireotóxica, insuficiência endócrinas e hepáticas e renal.

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Dr.º Frank Filho – CRM 6187 | Clínica Médica e Hematologia pela USP – SP